Ovlašćenje
za posredovanje u osiguranju
Društvo za posredovanje u osiguranju
„BROKOS“ d.o.o. Beograd
Goce Delčeva 33 · PIB 109626430 · MB 21213136
REF: —
Ovim putem ovlašćujem Društvo za posredovanje u osiguranju „BROKOS“ d.o.o. Beograd ,
Goce Delčeva 33, PIB 109626430, MB 21213136, da počev od — godine,
u ime i za račun:
ime i prezime ,
adresa ,
mesto ,
JMBG —
može obavljati poslove prikupljanja ponuda, posredovanja pri zaključenju polisa osiguranja,
savetovanja, kao i pomoći u obradi šteta i proceni rizika i šteta.
„BROKOS“ d.o.o. Beograd se ovim putem ovlašćuje da može neposredno pregovarati sa svakim
zainteresovanim osiguravajućim društvom u prikupljanju ponuda.
Ovim ovlašćenjem ovlašćuju se predstavnici „BROKOS“ d.o.o. Beograd da prime sve podatke koje mogu
tražiti u vezi sa poslovima posredovanja u osiguranju, kao što su: uslovi osiguranja, stope, tarifni
elementi, pregledi šteta i svi drugi podaci neophodni za zaključivanje ugovora o osiguranju.
Ovim ovlašćenjem poništavaju se sva prethodno data ovlašćenja. Ovlašćenje ostaje na snazi sve dok ga
jedna od strana u pisanoj formi jednostrano ne otkaže. Otkazni rok je 90 dana od dana prijema pismenog
obaveštenja o otkazu ovlašćenja.
Ovlašćenje ne predstavlja ugovor o osiguranju i ne obavezuje davaoca ovlašćenja na
zaključenje polise niti na bilo kakvo plaćanje. Potpisivanjem potvrđujem tačnost navedenih podataka i
saglasan/na sam sa obradom podataka o ličnosti isključivo u svrhu pribavljanja ponuda osiguranja, u skladu
sa Zakonom o zaštiti podataka o ličnosti.
Potpis davaoca ovlašćenja *
✗
Potpišite se ovde — prstom na telefonu ili mišem na računaru
Potpis je obavezan za slanje zahteva.
↶ Poništi potez
Obriši potpis
Uz potpis se beleže datum, vreme i tehnički podaci o uređaju radi dokazivosti.